Definidos critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS

Requisitos deverão ser observados cumulativamente, entre eles o da comprovação científica de eficácia e segurança

Definidos critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS / Foto: Antonio Augusto

Por maioria de votos, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira, dia 18 de setembro, que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal:

– o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;

– o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; 

– não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; 

– o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; 

– o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, apresentada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade questiona mudança na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) introduzida pela Lei 14.454/2022. Segundo a norma, os planos são obrigados a oferecer tratamento que não conste na lista da ANS, mediante alguns critérios.
Preservar equilíbrio e evitar judicialização excessiva

No voto que conduziu o julgamento, apresentado na quarta-feira (17), o ministro Luís Roberto Barroso (relator) afirmou que a redação do dispositivo reduziu a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e, potencialmente, poderia ampliar a judicialização. Também destacou a necessidade de garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a viabilidade econômica das operadoras.

O relator salientou que os critérios definidos no julgamento se basearam nas teses de repercussão geral fixadas pelo STF (Temas 6 e 1.234), que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. As adaptações visaram assegurar a coerência entre os sistemas público e privado e evitar que as operadoras tenham obrigações maiores do que as do Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas.

Também ficou definido que a Justiça só pode autorizar tratamento ou procedimento que não esteja no rol da ANS se forem preenchidos os critérios técnicos previstos na decisão. Além disso, deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo. 

Votaram no mesmo sentido os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia, que consideram a norma constitucional. O entendimento dessa corrente é de que a lei já contempla as exceções que não podem ser cobertas pelos planos de saúde e que cabe à ANS fixar critérios técnicos para a autorização de tratamentos que não constem da lista.