Operadoras continuam negando troca de marcapassos

A negativa de troca de marcapasso pelo plano de saúde é considerada abusiva quando há indicação médica, pois o dispositivo é essencial à vida e intrínseco à cirurgia coberta. A operadora não pode limitar o tipo de materiala, anegar com base no rol da ANS ou alegar cláusula de exclusão contratual, tampouco submeter o paciente em situação de urgência à Junta Médica, por vedação expressa contida na regra da RN 424, de 2017, da ANS. Esta descrição está no site de informações judiciais Jus Brasil e pode ser acionada por qualquer cidadão por meio da Internet, inclusive pelas pessoas que trabalham nos planos de saúde. Na prática, isso é visto como um tipo de ficção. 

- No mundo real, infelizmente e cruelmente, as operadoras de saúde continuam negando a troca de marcapassos aos seus beneficiários portadores de problemas cardíacos. Frequentemente precisamos ingressar com pedidos de providências enérgicas para garantir o que a Justiça já determinou que seja feito. Na saúde suplementar, jurisprudência é para os outros, diz Walter Landio, do Maricato Advogados. 

Há poucas semanas, em causa patrocinada pelo escritório, salvou-se beneficiário de plano de saúde em dia com os pagamentos das mensalidades de conhecida operadora que ostenta publicidade de pessoas sorrindo e felizes. 

Se não fosse a decisão favorável, a troca de aparelho de marcapassos não teria acontecido. 

Para impedir a medida, o jurídico do plano de saúde argumentou com todos os pontos possíveis que entendeu capazes de turvar com o que tinha se comprometido: prestar serviços de saúde suplementar. 

O juízo desconsiderou todos os pontos com apenas um: “o contrato e seus participantes, em qualquer situação (inclusive no caso dos planos não adaptados), estão sujeitos às normas concernentes à boa-fé e à proteção dispensada pelo Código de Defesa do Consumidor.” 

O que fazer imediatamente se o plano negar a cobertura: 

Exija a negativa por escrito: O plano é obrigado a formalizar o motivo da recusa, de forma clara e objetiva.

Relatório médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo urgente justificando a necessidade da troca, destacando riscos de morte ou agravamento caso não realizada. 

Reclamação na ANS/Consumidor.gov: Registre queixa na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou no Consumidor.gov.br. 

Ação Judicial (Liminar): Com a negativa por escrito e o laudo médico, um advogado especialista em direito à saúde pode ingressar com uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar) para forçar a cobertura em dias ou horas. 

Pontos Jurídicos Importantes:

Contratos Antigos/Não adaptados: amparo no Código de defesa do consumidor e a cobertura é obrigatória. 

Carência: Em casos de urgência/emergência, a carência não pode ser empecilho. 

Abusividade: É vedada a imposição de marca-passo inferior ou de tecnologia obsoleta. 

A justiça entende que a recusa é uma violação do direito à vida e à saúde, gerando abusividade e, frequentemente, condena a operadora a pagar danos morais.